гистоплазмоз - системный микоз, вызываемый histoplasma
capsulatum. histoplasma capsulatum в природе существует в мицелярной
форме, а в организме млекопитающих - в одноклеточной (дрожжевой).
споры могут сохранять активность до 10 лет. при попадании в птичий
помёт индуцируется рост грибка.
- фиброзирующий медиастинит (симптомы сдавления
верхней полой вены, лёгочной артерии или пищевода).
-
гистоплазмоз как оппортунистическая инфекция у больных со спидом.
частота. главный эпидемический очаг - северная америка.
инфи-цированность в эпидемически неблагоприятных областях - 100%; но
только у немногих развивается активная инфекция. ежегодно в сша
регистрируют около 500 000 новых случаев. у больных спидом
развивается в 2-5% случаев. преобладающий в_озр_а_ст.
диссеминированный гистоплазмоз - дети младше 1 года и люди старше 60
лет. преобладающий пол - мужской при диссеминированном
гистоплаз-мозе (5:1).
факторы риска - земляные работы рядом
с курятниками - снос или реконструкция старых зданий (контакт с
гниющими деревьями)
- иммунодефициты.
Патоморфология . малодифференцированные гранулёмы в
биопта-тах или в материале, полученном при бронхоскопии, с наличием
характерных дрожжеподобных форм возбудителя, импрегнирован-ных
серебром.
клиническая картина во многом аналогична
туберкулёзу. в 99% случаев протекает субклинически. манифестная
форма: - артралгии - поражение кожи: узловатая эритема,
много-формная эритема - субфебрилитет (у больных спидом -лихорадка)
- симптомы интоксикации: анорексия, похудание, ночные поты -
продуктивный кашель - одышка - уплотнён-
ные изъязвления в
верхних отделах дыхательных путей
- тест на полисахаридный аг
histoplasma capsulatum - наиболее быстрый метод для диагностики и
контроля за рецидивами. при диссеминированном бластомикозе или
кокцидиоидомикозе возможны ложноположительные результаты - рск:
диагностически достоверный титр at - 1:32 и выше, ложноотрицательный
результат - на ранних стадиях инфекции или у больных с
иммунодефицитом. ложноположительные результаты могут появляться при
туберкулёзе, других грибковых заболеваниях или после тестирования на
гистоплазминовый кожный аг
- тест иммунодиффузии наиболее
информативен через 4-6 нед от момента заражения - бактериологическое
исследование мокроты, промывной жидкости, костного мазка,
лимфатических узлов, крови, печени - определение в моче капсульного
аг histoplasma capsulatum
- кожный тест с гистоплазминовым
аг.
рентгенологическое исследование - инфильтраты в средней
доле лёгкого (27%) - лимфаденопатия воротных, медиастинальных (25%)
лимфатических узлов или обеих областей (30%) - лёгочная
диссе-минация - обнаружение полостей в лёгких - кт органов грудной
клетки проводят для дифференцирования медиастинального фиброза и
медиастинальной гранулёмы.
эндоскопические исследования -
бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем и трансбронхиальной
биопсией - лапароскопия с биопсией печени и костного мозга при
подозрении на диссеминацию процесса - медиастиноскопия для биопсии
медиастинальных лимфатических узлов.
гистоплазмоз
эндоскопические
исследования - бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем и
трансбронхиальной биопсией - лапароскопия с биопсией печени и
костного мозга при подозрении на диссеминацию процесса -
медиастиноскопия для биопсии медиастинальных лимфатических узлов.
дифференциальный диагноз - атипичная и вирусная пневмония -
другие грибковые заболевания (бластомикоз, кокцидиоидомикоз) -
другие гранулематозные заболевания (туберкулёз и саркоидоз) -
пневмокониоз - лимфомы.
Лечение
- при остром
первичном гистоплазмозе лечения, как правило, не проводят (у 99% -
спонтанное выздоровление).
- при диссеминированном
гистоплазмозе - амфотерицин в. для определения индивидуальной
переносимости сначала вводят 1 мг, затем 0,25 мг/кг, при
необходимости повышая дозу до 0,5 мг/кг. общая доза на курс лечения
- 1-2 г (не менее 35 мг/кг) - кетоконазол - сначала 400 мг 1 р/сут в
течение 3 сут, затем по 200-400 мг 1 р/сут - итракона-зол - сначала
по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, затем по 200мг 1-2 р/сут.
- при гистоплазмозе у больных спидом - итраконазол (при
лёгком течении заболевания - препарат выбора) по 600 мг 1 р/сут в
течение 3 сут, затем поддерживающая терапия по 400 мг/сут. для
поддерживающей терапии можно назначить амфотерицин в по 50-100 мг (1
мг/кг) 1 р/нед. несмотря на поддерживающую терапию, частота
рецидивов у больных спидом - 10-50% - кетоконазол неэффективен.
- при хроническом кавернозном гистоплазмозе - амфотерицин в
(при тяжёлом и среднетяжёлом течении) - общая доза 2-2,5 г -
кетоконазол - по 400 мг/сут в течение 3 сут, затем поддерживающая
терапия по 200-400 мг/сут - итраконазол - по 200 мг 2 р/сут в
течение 3 сут, затем по 200мг 1-2 р/сут.
- при остром
лёгочном гистоплазмозе - амфотерицин в (при тяжёлом и среднетяжёлом
течении) - пробная доза 1 мг,
затем 0,25 мг/кг, при
необходимости повышая дозу до 0,5 мг/кг. общая доза - не менее 35
мг/кг - кетоконазол (при лёгком течении) - 400мг 1 р/сут в течение 3
сут, затем поддерживающая терапия по 200-400 мг 1 р/сут -
итраконазол (при лёгком течении) - по 200 мг 2 р/сут в течение 3
сут, затем по 200 мг 1-2 р/сут.
- средняя продолжительность
курса лечения: - диссемини-рованный гистоплазмоз - 6 мес -
хронический кавернозный гистоплазмоз - не менее 12 мес - острый
лёгочный гистоплазмоз - 2-3 мес - при спиде - пожизненная
поддерживающая терапия - при рецидивировании - пожизненная
поддерживающая терапия.
- при медиастинальной гранулёме
может быть эффективен амфотерицин в.
- при фиброзирующем
медиастините эффективное лечение
отсутствует.
меры
предосторожности - амфотерицин в нефротоксичен. на фоне введения
препарата возможны гиперпиретические реакции (профилактически можно
назначить ацетаминофен [парацетамол] и ди-фенгидрамин [димедрол]).
во время лечения необходимо исследовать функциональную активность
почек, содержание электролитов (особенно натрия и магния) в крови -
кетоконазол вызывает диспепсические расстройства, может угнетать
синтез тестостерона. при нарушении функции печени дозу следует
снизить. лекарственные взаимодействия - антациды или блокаторы
н2-рецепторов уменьшают всасывание кетоконазола. при необходимости
их принимают не менее чем через 2 ч после приёма кетоконазола.
кетоконазол повышает концентрации циклоспорина, дифенина, снижает
концентрации рифампицина и изониазида в крови
- итраконазол
повышает содержание дигоксина в плазме крови. рифа-мпицин снижает
содержание интраконазола в плазме крови.
Осложнения
-
обструкция бронхов, трахеи или пищевода из-за лимфаденопатии и
бронхолитиаза - фиброзирующий медиастинит может вызвать синдром
верхней полой вены или бронхиальную обструкцию - осложнения лечения
противо-грибковыми лс: опн, нарушение функции печени.
Синонимы
- дарлинга болезнь - дарлинга цитомикоз - цитоми-
коз ретикулоэндотелиальный
см. также туберкулёз,
бластомикоз, кокцидиоидомикоз
Препараты, применяемые при лечении заболевания: Гистоплазмоз.
