гипертиреоз - синдром, обусловленный избытком тиреоид-ных
гормонов в крови.
Этиология
- зоб диффузный токсический
(болезнь грейвса) - наиболее частая причина гипертиреоза - зоб
узловой токсический (болезнь пламмера) наблюдают реже, чем болезнь
грейвса, и обычно у более пожилых лиц - подострый тиреоидит
(тиреоидит де кервёна) способен вызвать преходящий гипертиреоз -
искусственный гипертиреоз может быть следствием бесконтрольного
приёма тиреоидных гормонов - редкие причины гипертиреоза: - опухоли
гипофиза с избыточной секрецией ттг (например, синдром труэлля-жюнё.
или гипертиреоз акромегалоидный с гиперостозом - сочетание
диффузного гиперостоза свода черепа, акромегалии и признаков
гиперфункции щитовидной железы, обусловленное увеличенной секрецией
аденогипофизом стг и ттг) - тератомы яичников, вырабатывающие
тиреоидные гормоны (струма яичника) - гиперпродукция гормонов
щитовидной железой после избыточного введения в организм йода
(синдром йод-базедов).
Патогенез
- тиреоидине гормоны
увеличивают потребление кислорода тканями, повышая образование тепла
и энергетический обмен
- повышается чувствительность тканей
к катехоламинам и симпатической стимуляции - увеличивается
превращение андрогенов в эстрогены в тканях и возрастает содержание
циркулирующего глобулина, связывающего половые гормоны, что повышает
соотношение эстрогенов к андрогенам. эти гормональные изменения
могут вызвать гине-комастию у мужчин - быстрое разрушение кортизола
под влиянием тиреоидных гормонов обусловливает клиническую картину
гипокор-тицизма (обратимая надпочечниковая недостаточность). факторы
риска - отягощённый семейный анамнез - женский пол - аутоиммунные
заболевания.
клиническая картина
- изменения
метаболизма - наблюдают повышение основного обмена и снижение веса,
несмотря на хороший аппетит и достаточный приём пищи - потливость и
непереносимость тепла отражают наличие повышенного теплообразования
- нередко - обратимая гипергликемия.
- увеличение щитовидной
железы - при диффузном токсическом зобе увеличение равномерное, над
железой может выслушиваться сосудистый шум - при узловом токсическом
зобе обычно выявляют один или несколько узелков. различают 5
степеней увеличения щитовидной железы - i - железа не
визуализируется при осмотре, пальпируется перешеек - ii - железа
визуализируется при глотании, пальпируются боковые доли - iii -
железа визуализируется при осмотре - iv - визуализируется зоб,
изменена конфигурации шеи - v - зоб гигантских размеров.
-
сердечно-сосудистые эффекты: - чсс увеличивается; возникает стойкая
синусовая тахикардия с частотой 120 в мин и более (не исчезающая во
время сна и плохо поддающаяся лечению сердечными гликозидами) -
больной ощущает сердцебиения в области шеи, головы и живота - другие
аритмии вследствие увеличения возбудимости миокарда, например,
мерцание и трепетание предсердий - тенденция к повышению
систолического ад и снижению диастолического ад (большое пульсовое
давление) - симптомы хронической сердечной недостаточности.
- симптомы со стороны жкт - повышенный аппетит - запоры или
диарея - приступы болей в животе - возможна рвота - в тяжёлых
случаях - обратимое поражение печени (увеличение размеров,
болезненность, возможна желтуха).
- изменения кожи и волос.
кожа тёплая и влажная вследствие вазодилатации периферических
сосудов и повышенного потоотделения. характерны тонкие, шелковистые
волосы, возможна ранняя седина.
- воздействие на цнс.
эмоциональная лабильность, беспокойство и мелкоразмашистый тремор.
- расстройства половой сферы - у женщин - нарушение
менструального цикла (вплоть до аменореи) - у мужчин - снижение
потенции, возможна гинекомастия.
- мышечная слабость и
утомляемость (вследствие сопутствующего гипокортицизма).
-
офтальмопатия - аутоиммунное поражение глаз (как правило,
двустороннее), обусловленное образованием специфических
иммуноглобулинов и характеризующееся отёком пери-орбитальных тканей
- гневный взгляда отставание века (т.е. медленное закрытие верхнего
века при движении глаз вниз с обнажением склеры между веком и
роговицей) отмечают при любой форме гипертиреоза - истинный
тиреотоксический экзофтальм наблюдают только при диффузном
токсическом зобе (примерно в 50% случаев) как следствие мукоидной и
клеточной инфильтрации внеглазных мышц - отмечают конъюнктивит и
воспаление окружающих тканей. больной может предъявлять жалобы на
слезотечение, раздражение глаз, боль и удвоение предметов.
-
претибиальная микседема (в 3-4% случаев) - одно- или двустороннее
чётко очерченное уплотнение багрово-синюшного цвета на
переднемедиальных поверхностях голеней.
лабораторная
диагностика - повышение концентрации в сыворотке общих т4 и т3 -
увеличение поглощения т3 и радиоактивного йода щитовидной железой
(снижение при подостром тиреоидите и синдроме йод-базедов) - уровень
ттг сыворотки низкий (высокий при гипофизарном происхождении
гипертиреоза) - гипохолестеринемия
- умеренная
гипергликемия.
препараты, влияющие на результаты - андрогены
- эстрогены
диета. достаточное содержание белков, жиров
и углеводов, восполнение недостатка витаминов (фрукты, овощи) и
минеральных солей (молоко и молочнокислые продукты как источник
солей са). ограничивают продукты и блюда, возбуждающие ссс и цнс
(крепкий чай, кофе, шоколад, пряности). лекарственная терапия
препараты выбора
- начальное лечение проводят до
клинического улучшения (достижения эутиреоидного состояния).
- метимазол (мерказолил) - 15-60 мг/сут в 1-2 приёма, детям
20-30 мг/сут в 3 приёма (детям от 6 до 10 лет 0,4 мг/кг 1 р/сут).
- пропилтиоурацил (пропицил) - взрослым 100-900 мг/сут
внутрь в 3 приёма (беременным не более 300 мг/сут); предпочтителен у
пожилых, при заболеваниях сердца, тиреоток-сических кризах, у
беременных и кормящих женщин; детям: старше 10 лет 50-100 мг/сут в 3
приёма или 5-7 мг/кг/сут; от 6 до 10 лет 50-150 мг/сут в 3 приёма
или 5-7 мг/кг/сут.
- метимазол (мерказолил) - взрослым 15-60
мг 1 р/сут, детям от 6 до 10 лет 0,4 мг/кг 1 р/сут.
-
поддерживающее лечение проводят в течение 1 года и более -
мерказолил - взрослым 5-30 мг/сут ежедневно (беременным не более 20
мг/сут), детям 0,2 мг/кг/сут ежедневно - пропилтиоурацил - взрослым
50-600 мг/сут в 2 приёма, детям 50 мг 2 р/сут (или 1 /2-1/3
начальной дозы).
- лечение тиреотоксического криза (с. 413).
- дополнительные препараты - радиоактивный йод (ш1)
предпочтителен при узловом токсическом зобе, а также при диффузном
токсическом зобе у больных старше 40 лет - про-пранолол (анаприлин)
40-240 мг/сут внутрь ежедневно до снижения концентрации тиреоидных
гормонов (для ослабления симптомов - снижения тахикардии и ад).
-
мерказолил и пропилтиоурацил могут вызвать дерматит, агранулоцитоз
(менее вероятен при применении мерказолила менее 40 мг/сут) или
оказать гепатотоксическое действие. следует предупредить пациента о
необходимости немедленного прекращения приёма препарата при
возникновении лихорадки, болей в горле или язв в полости рта.
лечение возобновляют только после нормализации количества лейкоцитов
крови - при лечении радиоактивным йодом часто развивается
гипотире-оз; при назначении беременным у плода возможны гипотиреоз
или нарушение развития - при применении препаратов йода возможно
развитие тиреоидита, конъюнктивита, кожных сыпей, а также синдрома
йод-базедов.
- лекарственное взаимодействие - препараты
йода, калия йодид ослабляют действие антитиреоидных препаратов -
мерказолил и про-пилтиоурацил могут изменить эффективность
пероральных антикоагулянтов - по мере развития эффекта
антитиреоидных препаратов возможно повышение концентрации
дигитоксина и дигоксина в плазме крови. альтернативные препараты.
йоподат натрия (билимин)
500 мг внутрь 4 р/сут.
хирургическое лечение . метод выбора - двусторонняя
субтотальная резекция щитовидной железы (тиреоидэктомия) после
приведения больных в эутиреоидное состояние (см. выше) - показания -
увеличение щитовидной железы iv-v степени - безуспешность
медикаментозной терапии (не достигнута ремиссия в течение 1 года
лечения у взрослого или 3 мес у ребёнка - аллергическая реакция на
антитирео-идные препараты - противопоказания к лечению радиоактивным
йодом (у женщин детородного возраста, в связи с возможным
тератогенным или канцерогенным эффектом радиоактивного йода) -
преимущества операции - быстрый эффект
- высока вероятность
успеха; большинство больных излечивается полностью - значительно
реже, чем после лечения радиоактивным йодом, развиваются
Осложнения
- недостатки операции - больного необходимо госпитализировать -
анестезия и само оперативное вмешательство имеют определённый риск
осложнений.
наблюдение - функциональные тесты щитовидной
железы следует проводить 2 р/год - общий анализ крови и
функциональные пробы печени - после проведения терапии радиоактивным
йодом необходимо контролировать функцию щитовидной железы через 5
нед, 12 нед, 6 мес и затем при эутиреоид-ном состоянии - ежегодно. >
Препараты, применяемые при лечении заболевания: Гипертиреоз.