Диффузные болезни соединительной ткани. Описание заболевания: Диффузные болезни соединительной тканиДИФФУЗНЫЕ
БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Группа заболеваний, характеризующаяся системным типом
воспаления различных органов, сочетающимся с аутоиммунными и иммунокомплексными
процессами, фиброзообразо-ванием. Их особенностью является мультифакториальный
тип предрасположения с определенной ролью иммуногене-тических факторов.
Основные нозологические формы: волчанка красная системная, дерматомиозит,
склеродермия системная, смешанное соединительнотканное заболевание, Шегрена
синдром.
ВОЛЧАНКА КРАСНАЯ СИСТЕМНАЯ—хроническое поли-синдромное
заболевание соединительной ткани и сосудов, развивающееся в связи с генетически
обусловленным несовершенством иммунорегуляторных процессов.
Этиология. Предполагается значение вирусной инфекции
на фоне генетически детерминированных нарушений иммунитета.
Патогенез: образование циркулирующих аутоанти-тел,
из которых важнейшее диагностическое и патогенетическое значение имеют
антиядерные антитела; формирование циркулирующих иммунных комплексов, которые,
откладываясь на базапьных мембранах различных органов, вызывают их повреждение
и воспаление. Таков патогенез нефрита, дерматита, васкулита и др. Эта гиперреактивность
гуморального иммунитета связана с нарушениями клеточной иммунорегуляции.
В последнее время придается значение гиперэстрогенемии, сопровождающейся
снижением клиренса циркулирующих иммунных комплексов и др. Доказано семейно-генетическое
предрасположение. Болеют преимущественно молодые женщины и девочки-подростки.
Провоцирующими факторами являются: инсоляция, беременность, аборты, роды,
начало менструальной функции, инфекции (особенно у подростков), лекарственная
или поствакцинальная реакция.
Симптомы, течение. Начинается болезнь постепенно
с рецидивирующего полиартрита, астении. Реже бывает острое начало (высокая
лихорадка, дерматит, острый полиартрит). В дальнейшем отмечается рецидивирующее
течение и характерная полисиндромность.
Полиартрит, полиартралгии — наиболее частый и ранний
симптом заболевания. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей рук,
лучезапястные, голеностопные, реже коленные суставы. Характерен неэрозивный
тип полиартрита, даже при наличии деформации межфаланговых суставов, которая
развивается у 10—15% больных схроническим течением. Эритематозные высыпания
на коже лица в виде «бабочки», в верхней половине грудной клетки в виде
«декольте», на конечностях—также частый признак системной красной волчанки.
Полисерозит считается компонентом диагностической триады наряду с дерматитом
и полиартритом. Наблюдается он практически у всех больных в виде двустороннего
плеврита и (или) перикардита, реже перигепатита и (или) периспленита.
Характерно поражение сердечно-сосудистой системы.
Обычно развивается перикардит, к которому присоединяется миокардит. Сравнительно
часто наблюдается бородавчатый эндокардит Либмана — Сакса с поражением
митральных, аортальных и трикуспидальных клапанов. Признаки поражения сосудов
входят в картину поражения отдельных органов. Тем не менее следует отметить
возможность развития синдрома Рейно (задолго до типичной картины болезни),
поражение как мелких, так и крупных сосудов с соответствующей клинической
симптоматикой.
Поражения легких могут быть связаны с основным заболеванием
в виде волчаночного пневмонита, характеризующегося кашлем, одышкой, незвонкими
влажными хрипами в нижних отделах легких. Рентгенологическое исследование
у таких больных выявляет усиление и деформацию легочного рисунка в базальных
отделах легких; временами можно обнаружить очаговоподобные тоны. Поскольку
пнев-монит обычно развивается на фоне текущего полисерозита, .описанная
рентгенологическая симптоматика дополняется высоким стоянием диафрагмы
с признаками плевродиаф-рагмальных и плевроперикардиальных сращений и диско-видными
ателектазами (линейные тени, параллельные диафрагме).
При исследовании желудочно-кишечного тракта отмечаются
афтозный стоматит, диспепсический синдром и анорексия. Болевой абдоминальный
синдром может быть связан как с вовлечением в патологический процесс брюшины,
так и с собственно васкулитом—мезентериальным, селезеночным и др. Реже
развиваются сегментарные илеиты. Поражение рети-кулоэндотелиапьной системы
выражается в увеличении всех групп лимфатических узлов — весьма частом
и раннем признаке системности болезни, а также в увеличении печени и селезенки.
Собственно волчаночный гепатит развивается крайне редко. Однако увеличение
печени может быть обусловлено сердечной недостаточностью при панкардите
или выраженном выпотном перикардите, а также развитием жировой дистрофии
печени.
Волчаночный диффузный гломерулонефрит (люпус-нефрит)
развивается у половины больных обычно в период генерализации процесса.
Встречаются различные варианты поражения почек— мочевой синдром, нефритический
и не-фротический. Для распознавания люпус-нефрита большое значение имеет
прижизненная пункционная биопсия с имму-номорфологическим и электронно-микроскопическим
исследованием биоптата почки. Развитие почечной патологии у больных с рецидивирующим
суставным синдромом, лихорадкой и стойко повышенной СОЭ требует исключения
волча-ночного генеза нефрита. Следует помнить, что почти у каждого пятого
больного с нефротическим синдромом имеет место системная красная волчанка.
Поражение нервно-психической сферы встречается у
многих больных во всех фазах болезни. В начале болезни—ас-теновегетативный
синдром, в последующем развиваются признаки поражения всех отделов центральной
и периферической нервной системы в виде энцефалита, миелита, полиневрита.
Характерно поражение нервной системы в виде ме-нингоэнцефаломиело-полирадикулоневрита.
Реже наблюдаются эпилептиформные припадки. Возможны галлюцинации (слуховые
или зрительные), бредовые состояния и др.
Лабораторные данные имеют диагностическое значение:
определение большого числа LE-клеток, высоких титров антител к ДНК, особенно
к нативной ДНК, к дезоксирибонукле-опротеиду, Sm-антигену.
При остром течении уже через 3—6 мес выявляется люпус-нефрит
нередко по типу нефротического синдрома. При подостром течении отчетлива
волнообразность с вовлечением в патологический процесс различных органов
и систем и характерной полисиндромностью. Хроническое течение заболевания
длительное время характеризуется редицивами полиартрита и (или) полисерозита,
синдромами дискоидной волчанки, Рейно; лишь на 5—10-м году постепенно развивается
характерная полисиндромность. В соответствии с кли-нико-лабораторной характеристикой
выделяют три степени активности процесса; высокую (III степень), умеренную
(II степень) и минимальную (I степень).
Лечение. Больные нуждаются в непрерывном многолетнем
комплексном лечении. Лучшие результаты с развитием стойкой клинической
ремиссии — при рано начатом лечении. При хроническом и подостром течении
и I степени активности показаны нестероидные противовоспалительные препараты
и аминохинолиновые производные. Первые рекомендуются при суставном синдроме.
Важен подбор препарата с учетом его индивидуальной эффективности и переносимости:
вольтарен (ортофен) по 50 мг 2—3 раза в день, индо-метацин по 25—50 мг
2—3 раза в день, бруфен по 400 мг 3 раза в день, хингамин (хлорохин, делагил)
по 0,25—0,5 г/сут в течение 10—14 дней, а затем по 0,25 r/сут в течение
нескольких месяцев. При развитии диффузного люпус-нефрита с успехом применяют
плаквенил по 0,2 г 4—5 раз в день длительно под контролем за динамикой
мочевого синдрома.
При остром течении с самого начала, а при подостром
и хроническом течении при III, II степени активности патологического процесса
показаны глюкокортикостерооды.. Начальная доза этих препаратов должна быть
достаточной, чтобы надежно подавить активность патологического процесса.
Преднизолон в дозе 40—60 мг/сут назначают при остром и подостром течении
с III степенью активности и наличием нефротического синдрома или менингоэнцефалита.
При этих же вариантах течения со II степенью активности, а также при хроническом
течении с III и II степенью активности подавляющая доза должна быть 30-40
мг, а при I степени активности — 15—20 мг/сут. Лечение преднизолоном в
подавляющей дозе проводят до наступления выраженного клинического эффекта
(по данным снижения клинико-лабораторных показателей активности). По достижении
эффекта дозу преднизолона медленно снижают, ориентируясь на предлагаемую
схему (табл. 7).
Таблица 7. Примерная схема уменьшения доз преднизолона
при достижении терапевтического эффекта
Доза
|
Неделя
|
преднизолона, мг
|
1-я
|
3-я
|
4-я
|
5-я
|
6-я
|
7-я
|
8-я
|
|
75
|
70
|
60
|
50
|
|
|
|
|
|
50
|
47,5
|
45
|
42,5
|
42,5
|
40
|
|
|
|
40
|
37,5
|
35
|
35
|
32,5
|
32,5
|
30
|
30
|
|
30
|
27,5
|
25
|
25
|
22,5
|
22,5
|
29
|
20*
|
|
* Далее очень медленно — по полтаблетки (2,5 мг)
через 1—3 мес (по показателям общего состояния и данным лабораторного исследования).
Одной из важнейших задач и залогом эффективности
терапии являются подбор наименьшей дозы, которая позволяет поддерживать
клинико-лабораторную ремиссию. Преднизолон в поддерживающей дозе 5—10 мг/сут
назначают в течение нескольких лет.
Для уменьшения побочного эффекта гпкжокортикоидов
рекомендуется сочетать эту терапию с препаратами калия, анаболическими
стероидами, мочегонными и гипотензивными препаратами, транквилизаторами,
противоязвенными мероприятиями. Наиболее серьезные осложнения: стероидная
язва, септические инфекции, туберкулез, кандидоз, психозы.
При агрессивном течении болезни, высоком титре аутоан-тител,
иммунных комплексов с успехом используется плаз-маферез.
При неэффективности глюкокортикоидов назначают имму-нодепрессанты
(алкилирующего ряда или азатиоприн). Показания к назначению цитотоксических
препаратов (обычно в комбинации с умеренными дозами кортикостероидов) следующие;
1)111 степень активности у подростков и в климактерическом периоде; 2)
нефротический и нефритический синдромы; 3) необходимость быстро уменьшить
подавляющую дозу преднизолона из-за выраженности побочного действия (быстрая
и значительная прибавка в массе тела, чрезмерная артериальная гипертензия,
стероидный диабет, выраженный ос-теопороз с признаками спондилопатии);
4) необходимость снизить поддерживающую дозу преднизолона, если она превышает
15—20 мг/сут.
Наиболее часто применяют азатиоприн (имуран) и цикло-фосфан
(циклофосфамид) в дозе 1—3 мг/кг (100—200 мг/ сут) в сочетании с 30 мг
преднизолона. В этой дозе препарат назначают в течение 2—2,5 мес обычно
в стационаре, затем рекомендуют поддерживающую дозу (50—100 мг в день),
которую дают несколько месяцев и даже 1—2 года и более.
Чтобы обеспечить безопасность лечения, требуется
тщательный контроль за анализом крови для предотвращения панцитопении;
необходимо избегать присоединения инфек ционных осложнений, диспепсических
осложнений; при приеме циклофосфана опасность развития геморрагического
цистита можно уменьшить путем назначения обильного питья (2 л жидкости
и более в сутки).
Поскольку больные нуждаются в многолетнем лечении
после выписки из стационара, они должны находиться под наблюдением терапевта
или ревматолога в поликлинике. С целью улучшения переносимости многолетней
кортикостероид-ной терапии в поликлинических условиях рекомендуется де-лагил
по 0,25 г/сут и витамины группы В, аскорбиновая кислота в виде весенне-осеннего
курса. Больным показано лечение в санаториях местного типа (кардиологических,
ревмато-логических). Климатобальнеологическое, физиотерапевтическое лечение
противопоказано, так как ультрафиолетовое облучение, инсоляция и гидротерапия
могут вызвать обострение болезни.
Препараты, применяемые при лечении заболевания: Диффузные болезни соединительной ткани.
|