Бронхит хронический. Описание заболевания: Бронхит хроническийБРОНХИТ ХРОНИЧЕСКИЙ
— диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, не связанное с локальным
или генерапизованным поражением легких и проявляющееся кашлем. О хроническом
характере процесса принято говорить, если кашель продолжается не менее
3 мес в 1 году в течение 2 лет подряд. Хронический бронхит—самая распространенная
форма хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), имеющая тенденцию
к учащению.
Этиология, патогенез. Заболевание связано с длительным
раздражением бронхов различными вредными факторами (курение, вдыхание воздуха,
загрязненного пылью, дымом, окисью углерода, сернистым ангидридом, V,KHC-лами
азота и другими химическими соединениями) и рецидивирующей респираторной
инфекцией (главная роль принадлежит респираторным вирусам, палочке Пфейффера,
пневмококкам), реже возникает при муковисцидозе, о^-ан-титрипсиновой недостаточности.
Предрасполагающие факторы —хронические воспалительные и нагноительные процессы
в легких, хронические очаги инфекции в верхних дыхательных путях, снижение
реактивности организма, наследственные факторы. К основным патогенетическим
механизмам относятся гипертрофия и гиперфункция бронхиальных желез с усилением
секреции слизи, относительным уменьшением серозной секреции, изменением
состава секреции— значительным увеличением в нем кислых мукополисахари-дов,
что повышает вязкость мокроты. В этих условиях реснитчатый эпителий не
обеспечивает опорожнения бронхиального дерева и обычного в норме
обновления всего слоя секрета (опорожнение бронхов происходит лишь при
кашле). Длительная гиперфункция приводит к истощению му-коцилиарного аппарата
бронхов, дистрофии и атрофии эпителия. Нарушение дренажной функции бронхов
способствует возникновению бронхогенной инфекции, активность и рецидивы
которой в значительной степени зависят от местного иммунитета бронхов и
развития вторичной иммунологичес-кой недостаточности.
Тяжелое проявление болезни — развитие бронхиальной
обструкции в связи с гиперплазией эпителия слизистых желез, отеком и воспалительной
инфильтрацией бронхиальной стенки, фиброзными изменениями стенки со стенозировани-ем
или облитерацией бронхов, обтурацией бронхов избытком вязкого бронхиального
секрета, бронхоспазмом и экспираторным коллапсом стенок трахеи и бронхов.
Обструкция мелких бронхов приводит к перерастяжению альвеол на выдохе и
нарушению эластических структур альвеолярных стенок, а также появлению
гиповентилируемых и полностью невентилируемых зон, функционирующих как
артериовенозный шунт; в связи с тем что проходящая через них кровь не окси-генируется,
развивается артериальная гипоксемия. В ответ на альвеолярную гипоксию наступает
спазм легочных артериол с повышением общего легочного и легочно-артери-олярного
сопротивления; возникает прекапиллярная легочная гипертензия. Хроническая
гипоксемия ведет к полицитемии и повышению вязкости крови, сопровождается
метаболическим ацидозом, еще более усиливающим вазоконстрик-цию в малом
круге кровообращения.
Воспалительная инфильтрация, в крупных бронхах поверхностная,
в средних и мелких бронхах, а также бронхиолах может быть глубокой с развитием
эрозий, изъязвлений и формированием мезо- и панбронхита. Фаза ремиссии
характеризуется уменьшением воспаления в целом, значительным уменьшением
экссудации, пролиферацией соединительной ткани и эпителия, особенно при
изъязвлении слизистой оболочки. Исходом хронического воспалительного процесса
бронхов являются склероз бронхиальной стенки, перибронхиаль-ный склероз,
атрофия желез, мышц, эластических волокон, хрящей. Возможно стенозирование
просвета бронха или его расширение с образованием бронхоэктазов.
Симптомы, течение. Начало постепенное. Первым симптомом
является кашель по утрам с отделением слизистой мокроты. Постепенно кашель
начинает возникать и ночью и днем, усиливаясь в холодную погоду, с годами
становится постоянным. Количество мокроты увеличивается, она становится
слизисто-гнойной или гнойной. Появляется и прогрессирует одышка. Выделяют
4 формы хронического бронхита. При простой, неосложненной форме бронхит
протекает с выделением слизистой мокроты без бронхиальной обструкции. При
гнойном бронхите постоянно или периодически выделяется гнойная мокрота,
но бронхиальная обструкция не выражена. Обструктивный хронический бронхит
характеризуется стойкими обструктивными нарушениями. Гнойно-об-структивный
бронхит протекает с выделением гнойной мокроты и обструктивными нарушениями
вентиляции. В период обострения при любой форме хронического бронхита может
развиться бронхоспастический синдром.
Типичны частые обострения, особенно в периоды холодной
сырой погоды: усиливаются кашель и одышка, увеличивается количество мокроты,
появляются недомогание, пот по ночам, быстрая утомляемость. Температура
тела нормальная или субфебрильная, могут определяться жесткое дыхание и
сухие хрипы над всей поверхностью легких. Лейкоцитарная формула и СОЭ чаще
остаются нормальными; возможен небольшой лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом
в лейкоцитарной формуле. Лишь при обострении гнойных бронхитов незначительно
изменяются биохимические показатели воспаления (С-реактивный белок, сиаловые
кислоты, серомукоид, фибриноген и др.). В диагностике активности хронического
бронхита сравнительно большое значение имеет исследование мокроты: макроскопическое,
цитологическое, биохимическое. Так, при выраженном обострении обнаруживают
гнойный характер мокроты, преимущественно нейтрофильные лейкоциты, повышение
содержания кислых мукополисахаридов и волокон ДНК усиливающих вязкость
мокроты, снижение содержания лизоцима и т. д. Обострения хронического бронхита
сопровождаются нарастающими расстройствами функции дыхания, а при наличии
легочной гипертензии — и расстройствами кровообращения.
Значительную помощь в распознавании хронического
бронхита оказывает бронхоскопия, при которой визуально оценивают эндобронхиальные
проявления воспалительного процесса (катаральный, гнойный, атрофический,
гипертрофический, геморрагический, фибринозно-язвенный эндо-бронхит) и
его выраженность (но только до уровня субсег-ментарных бронхов). Бронхоскопия
позволяет произвести биопсию слизистой оболочки и гистологически уточнить
характер поражения, а также выявить трахеобронхиальную гипотоническую дискинезию
(увеличение подвижности стенок трахеи и бронхов во время дыхания вплоть
до экспираторного спадения стенок трахеи и главных бронхов) и статическую
ретракцию (изменение конфигурации и уменьшение просветов трахеи и бронхов),
которые могут осложнять хронический бронхит и быть одной из причин бронхиальной
обструкции.
Однако при хроническом бронхите основное поражение
локализуется чаще всего в более мелких ветвях бронхиального дерева; поэтому
в диагностике хронического бронхита используют бронхо- и рентгенографию.
На ранних стадиях хронического бронхита изменения на бронхограммах у большинства
больных отсутствуют. При длительно текущем хроническом бронхите на бронхограммах
могут выявляться обрывы бронхов среднего калибра и отсутствие заполнения
мелких разветвлений (вследствие обструкции), что создает картину «мертвого
дерева». В периферических отделах могут обнаружиться бронхоэктазы в виде
заполненных контрастом мелких полостных образований диаметром до 5 мм,
соединенных с мелкими бронхиальными ветвями. На рентгенограммах могут выявляться
деформация и усиление легочного рисунка по типу диффузного сетчатого пневмосклероза
часто с сопутствующей эмфиземой легких.
Важными критериями диагноза, выбора адекватной терапии,
определения ее эффективности и прогноза при хроническом бронхите служат
симптомы нарушения бронхиальной проходимости (бронхиальной обструкции):
1) появление одышки при физической нагрузке и выходе из теплого помещения
на холод; 2) выделение мокроты после длительного утомительного кашля; 3)
наличие свистящих сухих хрипов на форсированном выдохе; 4) удлинение фазы
выдоха; 5) данные методов функциональной диагностики. Улучшение показателей
вентиляции и механики дыхания при использовании бронхолитических препаратов
указывает на наличие бронхоспазма и обратимость нарушений бронхиальной
проходимости. В позднем периоде болезни присоединяются нарушения вентиляционно-перфузионных
соотношений, диффузионной способности легких, газового состава крови.
Нередко возникает необходимость дифференцировать
хронический бронхит от хронической пневмонии, бронхиальной астмы, туберкулеза
и рака легкого. В отличие от хронической пневмонии хронический бронхит
— всегда диффузное заболевание с постепенным развитием распространенной
бронхиальной обструкции и неоедко эмфиземы, дыхательной недостаточности
и легочной гипертензии (хронического легочного сердца); рентгенологические
изменения носят также диффузный характер: перибронхиальный склероз, повышение
прозрачности легочных полей в связи с эмфиземой, расширение ветвей легочной
артерии. От бронхиальной астмы хронический бронхит отличает отсутствие
приступов удушья. Дифференциальный диагноз хронического бронхита и туберкулеза
легких основан на наличии или отсутствии признаков туберкулезной интоксикации,
микобак-терий туберкулеза в мокроте, данных рентгенологического и бронхоскопического
исследования, туберкулиновых проб. Очень важно раннее распознавание рака
легкого на фоне хронического бронхита. Надсадный кашель, кровохарканье,
боль в грудной клетке являются признаками, подозрительными и отношении
опухоли, и требуют срочного рентгенологического и бронхологического исследования
больного; наиболее информативны при этом томография и бронхография. Необходимо
цитологическое исследование мокроты и содержимого бронхов на антипичные
клетки.
Лечение, профилактика. В фазе обострения хронического
бронхита терапия должна быть направлена на ликвидацию воспалительного процесса
в бронхах, улучшение бронхиальной проходимости, восстановление нарушенной
общей и местной иммунологической реактивности. Назначают антибиотики и
сульфаниламиды курсами, достаточными для подавления активности инфекции.
Длительность антибактериальной терапии индивидуальна. Антибиотик подбирают
с учетом чувствительности микрофлоры мокроты (бронхиального секрета), назначают
внутрь или парентерально, иногда сочетают с внутритрахеалыным введением.
Показаны ингаляция фитонцидов чеснока или лука (сок чеснока и лука готовят
перед ингаляцией, смешивают с 0,25% раствором новокаина или изотоническим
раствором натрия хлорида в пропорции
1 часть сока на 3 части растворителя). Ингаляции
проводят
2 раза в день; на курс 20 ингаляций. Одновременно
с терапией активной инфекции бронхов проводят консервативную санацию очагов
назофарингеальной инфекции.
Восстановление или улучшение бронхиальной проходимости
— важное звено в комплексной терапии хронического бронхита как при обострении,
так и в ремиссии; применяют отхаркивающие, муколитические и бронхоспазмолити-ческие
препараты, обильное питье. Отхаркивающим эффектом обладают йодид калия,
настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника,
а также муколи-тики и производные цистеина. Протеолитические ферменты (трипсин,
химотрипсин, химопсин) уменьшают вязкость мокроты, но в настоящее время
применяются все реже в связи с угрозой кровохарканья и развития аллергических
реакций. Ацетилцистеин (мукомист, мукосольвин, флуимуцил, мистаб-рен) обладает
способностью разрывать дисульфидные связи белков слизи и вызывает сильное
и быстрое разжижение мокроты. Применяют в виде аэрозоля 20% раствора по
3—5 мл 2—3 раза в день. Бронхиальный дренаж улучшается при использовании
мукорегуляторов, влияющих как на секрет, так и на синтез гликопротеидов
в бронхиальном эпителии (бром-гексин, или бисольвон). Бромгексин (бисольвон)
назначают по 8 мг (по 2 таблетки) 3—4 раза в день в течение 7 дней внутрь,
по 4 мг (2 мл) 2—3 раза в день подкожно или в ингаляциях (2 мл раствора
бромгексина разводят 2 мл дистиллированной воды) 2—3 раза в день. Перед
ингаляцией отхаркивающих средств в аэрозолях применяют бронхолитики для
предупреждения бронхоспазма и усиления эффекта от применяемых средств.
После ингаляции выполняют позиционный дренаж, обязательный при вязкой мокроте
и несостоятельности кашля (2 раза в денье предварительным приемом отхаркивающих
средств и 400—600 мл теплого чая).
При недостаточности бронхиального дренажа и наличии
симптомов бронхиальной обструкции к терапии добавляют бронхоспазмолитические
средства: эуфиллин ректально (или в/в) 2—3 раза в день, холиноблокаторы
(атропин, пла-тифиллин внутрь, п/к; атровент в аэрозолях), адреностиму-ляторы
(эфедрин, изадрин, новодрин, эуспиран, алупент, тербуталин, сальбутамол,
беротек). В условиях стационара внутритрахеальные промывания при гнойном
бронхите сочетают с санационной бронхоскопией (3—4 санацйонных бронхоскопии
с перерывом 3—7 дней). Восстановлению дренажной функции бронхов способствуют
также лечебная физкультура, массаж грудной клетки, физиотерапия. При возникновении
аллергических синдромов назначают хлорид кальция внутрь и в/в антигистаминные
средства; при отсутствии эффекта возможно проведение короткого (до снятия
аллергического синдрома) курса глюкокортикоидов (суточная доза не должна
превышать 30 мг). Опасность активации инфекции не позволяет рекомендовать
длительный прием глюкокортикоидов.
При развитии у больного хроническим бронхитом синдрома
бронхиальной обструкции можно назначить этимизол (по 0,05—0,1 г 2 раза
в день внутрь в течение 1 мес)игепарин (по 5000 ЕД 4 раза в сутки п/к в
течение 3—4 нед) с постепенной отменой препарата. Кроме противоаллергического
действия, гепарин в дозе 40 000 ЕД/сут оказывает муколи-тический эффект.
У больных хроническим бронхитом, осложненным дыхательной недостаточностью
и хроническим легочным сердцем, показано применение верошпирона (до 150—200мг/сут).
Диета больных должна быть высококалорийной, витаминизированной.
Назначают аскорбиновую кислоту в суточной дозе 1 г, витамины группы В,
никотиновую кислоту; при необходимости—левамизол, алоэ, метилурацил. В
связи с известной ролью в патогенезе хронического бронхита ряда биологически
активных веществ (гистамин, ацетилхолин, ки-нины, серотонин, простагландины)
разрабатываются показания к включению в комплексную терапию ингибиторов
этих систем. При осложнении заболевания легочной и легочно-сердечной недостаточностью
применяют оксигенотерапию, вспомогательную искусственную вентиляцию легких.
Кислородная терапия включает ингаляции 30—40% кислорода в смеси с воздухом,
она должна быть прерывистой. Это положение основано на том, что при выраженном
повышении концентрации углекислоты дыхательный центр стимулируется артериальной
гипоксемией. Устранение ее интенсивным и продолжительным вдыханием кислорода
приводит к снижению функции дыхательного центра, нарастанию альвеолярной
гиповентиляции и гиперкапнической коме. При стабильной легочной гипертензии
длительно применяют пролонгированные нитраты, антагонисты ионов кальция
(верапамил, фенигидин). Сердечные гликозиды и салуретики назначают при
застойной сердечной недостаточности.
Противорецидивная и поддерживающая терапия начинается
в фазе стихающего обострения, может проводиться в местных и климатических
санаториях, ее назначают также при диспансеризации. Рекомендуется выделять
3 группы диспансерных больных. В первую группу включают больных с резко
выраженной дыхательной недостаточностью, легочным сердцем и другими осложнениями
болезни, с утратой трудоспособности; больные нуждаются в систематической
поддерживающей терапии, которая проводится в стационаре или участковым
врачом. Целью терапии является борьба с прогрессированиемлегочно-сердечной
недостаточности, амилоидоза и других возможных осложнений болезни. Осмотр
этих больных проводится не реже 1 раза в месяц. Вторую группу составляют
больные с частыми обострениями хронического бронхита и умеренными нарушениями
функции дыхания. Осмотр больных осуществляется пульмоно-логом 3—4 раза
в год, противорецидивные курсы назначают весной и осенью, а также после
острых респираторных заболеваний. Удобным методом введения лекарственных
средств является ингаляционный; по показаниям проводят санацию бронхиального
дерева путем внутритрахеальных промываний, санационной бронхоскопии. При
активной инфекции используют антибактериальные препараты. Важное место
в комплексе противорецидивных средств занимают меры, направленные на нормализацию
реактивности организма: направление в санатории, профилактории, исключение
профессиональных вредностей, вредных привычек и т. д. Третью группу составляют
больные, у которых противо-рецидивная терапия привела к стиханию процесса
и отсутствию рецидивов его на протяжении 2 лет. Им показана сезонная профилактическая
терапия, включающая средства, направленные на улучшение бронхиального дренажа
и повышение реактивности.
Препараты, применяемые при лечении заболевания: Бронхит хронический.
|