Тахикардия пароксизмальная. Описание заболевания: Тахикардия пароксизмальная
тахикардия
пароксизмальная желудочковая
желудочковая пароксизмальная
тахикардия (жпт) - внезапно начинающиеся и внезапно прекращающиеся
приступы тахикардии, вызванные патологическими очагами автоматизма в
миокарде желудочков. чсс - > 100 в мин. локализацию аритмогенной
зоны определяют по правилам топического диагноза желудочковых
экстрасистол (см. экстрасистолия желудочковая). преобладающий пол -
мужской (69%).
Этиология
- приобретённая жпт - ибс - им -
постинфарктный кардиосклероз - аневризма левого желудочка -
алкогольная кардиомиопатия - миокардиты - пороки сердца -
кардиомиопатии - отравление сердечными гликозидами - гипокалиемия -
гиперкальциемия - наличие катетера в полости желудочков - стресс -
врождённая жпт - пороки сердца - пролапс митрального клапана -
аритмогенная дисплазия желудочков - синдром преждевременного
возбуждения желудочков - синдром удлинённого интервала q-t (синдром
романо-уор-да) - в 2% случаев жпт наблюдают у людей, не имеющих
видимых органических изменений миокарда (идиопатическая жпт или
первичная электрическая болезнь сердца).
Патогенез .
источники жпт: волокна пуркинье, ножки пучка гиса, сократительный
миокард желудочков. электрофизиологические механизмы жпт сходны с
таковыми желудочковых экстрасистол - ранняя постдеполяризация и
триггерная активность, феномен re-entry (см. экстрасистолия
желудочковая).
клиническая картина - обусловлена низким
сердечным выбросом (бледность кожных покровов, низкое ад) - частота
сердечного ритма, обычно регулярного, - 100-200 в мин. наиболее
часто - 150-180 в мин.
экг-идентификация
- чсс -
100-200 в мин.
- деформация и уширение комплекса qrs более
0,14 с в 75% случаев, от 0,12 до 0,14 с - в 25% случаев жпт.
- отсутствие зубца р.
- признаки, позволяющие
достоверно диагностировать жпт - появление нормальных по ширине
комплексов qrs среди деформированных желудочковых комплексов (полные
захваты желудочков) и/или сливных комплексов (частичные или
комбинированные захваты желудочков), свидетельствующих о прохождении
к желудочкам синусового импульса во внерефрактерный период.
затруднения при выявлении: в большинстве случаев можно
зарегистрировать лишь при длительной, многоминутной регистрации
грудных отведений v,, v2, v3 - выявление независимого (более
медленного) ритма предсердий - предсердно-желудочковая диссоциация
(зубцы р не имеют фиксированной связи с желудочковыми комплексами).
затруднения при выявлении: в большинстве
случаев зубцы р
полностью скрыты в изменённых желудочковых комплексах.
- по
результатам экг выделяют несколько типов жпт - устойчивая жпт с
частотой 140-250 в мин и однотипными желудочковыми комплексами -
повторные эпизоды жпт в виде групп из 3-5-10 комплексов qrs, имеющих
форму желудочковых экстрасистол, перемежающиеся с периодами
синусового ритма - медленная жпт с частотой 100-140 в мин
продолжительностью 20-30 с (около 30 комплексов qrs).
Лечение
тактика ведения. жпт - неотложная ситуация.
основной метод лечения - электроимпульсная терапия (см.
кардиоверсия).
лекарственная терапия - при наличии пульса
(ад не снижено до критических величин) и невозможности применения
электроимпульсной терапии.
- лидокаин в/в болюсно 80-120 мг
(1,5мг/кг) в течение 3-5 мин. затем без промедления начинают его
постоянное капельное введение 2-4 мг/мин. через 10-15 мин на этом
фоне повторяют в/в болюс в половинной дозе (40-80 мг). всего в
течение 1 ч вводят не более 300 мг. в последующие часы (иногда до
1-2 сут) продолжают поддерживающее вливание лидокаина со скоростью 1
мг/мин.
- при отсутствии системы для капельного введения
можно после внутривенного введения первого болюса (в среднем 80 мг)
или внутримышечной инъекции 400 мг лидокаина продолжить
внутримышечные инъекции по 400-600 мг каждые 3 ч на весь необходимый
период лечения.
- амиодарон в дозе 300 мг в/в в течение 10
мин (в критической ситуации можно быстрее), затем в дозе 360 мг в/в
ка-пельно в течение следующих 6 ч.
- фенитоин в/в в дозе
10-15 мг/кг в течение 1 ч, далее по 400-600 мг/сут в таблетках или
капсулах.
- этацизин в/в 50-100 мг в 20 мл 0,9% р-ра nacl со
скоростью 10 мг/мин в течение 5-10 мин.
- новокаинамид 1 000
мг (10 мг/кг) в/в не быстрее 100 мг/мин или в/м.
- новокаинамид 1 000 мг
(10 мг/кг) в/в не быстрее 100 мг/мин или в/м.
- магния
сульфат 2-2,5 г в/в медленно - показан при двунаправленной
желудочковой тахикардии, возникшей на фоне удлинения интервала q-t
(например, при лечении хиниди-ном). затем следует лечение лидокаином
или фенитоином.
- применяют также b-адреноблокаторы,
бретилия тозилат, дизопирамид.
хирургическое лечение
-
показания к хирургическому лечению - эпизод фибрилляции желудочков у
больного с постинфарктной аневризмой - рецидивы жпт у больных с
постинфарктным кардиосклерозом - застойная недостаточность
кровообращения у больных с постинфарктными жпт - стойкая
экстрасистолическая аллоритмия - неэффективность противоаритмических
средств - пациентам с постинфарктной аневризмой левого желудочка и
пароксизмами жпт, резистентной к лекарственной терапии, показана
аневризмэктомия с иссечением эктопического очага.
течение и
прогноз - устойчивая жпт, возникающая в течение первых 2 мес после
развития им: летальность 85%. максимальная продолжительность жизни -
9 мес - жпт, не связанная с крупноочаговыми
изменениями
миокарда: летальный исход на протяжении 4 лет в 75% случаев.
лекарственная терапия увеличивает продолжительность жизни в среднем
до 8 лет. см. также кардиоверсия
