анафилаксия - острая системная реакция сенсибилизированного
организма на повторный контакт с аг, развивающаяся по i типу
аллергических реакций и проявляющаяся острой периферической
вазодилатацией. крайнее проявление анафилаксии - анафилактический
шок.
частота - лекарственный анафилактический шок
развивается у 1 из каждых 2 700 госпитализированных пациентов -
0,4-2 летальных исхода на 1 000 000 населения в год от
анафилактического шока в ответ на укус перепончатокрылых насекомых.
Этиология
- приём лс: антибиотики (прежде всего
пенициллинового ряда), белковые препараты (ферменты - [трипсин,
химотрипсин], гормоны [инсулин, актг]), а также витамин в,, нпвс,
местные ане-стетики, препараты, используемые для иммунотерапии
(аллергены, антисыворотки, иммуноглобулины, вакцины) - яд жалящих
насекомых (пчёл, ос, шершней) - пищевые продукты (рыба,
ракообразные, коровье молоко, яйца, бобовые, арахис) - контакт с
изделиями из латекса (перчатки, катетеры) - более редкая причина
анафилаксии - физические факторы. у больных с холодовой крапивницей
при общем переохлаждении (например, купание в холодной воде) может
развиться клиника анафилактического шока - иногда анафилактический
шок может развиться без видимой причины. эпизоды могут повторяться,
сопровождаясь повышением концентрации гистамина в плазме крови. в
таких случаях говорят об идиопатической анафилаксии - генетическая
предрасположенность (гиперчувствительность к определённым аг).
факторы риска. наличие атонических заболеваний и анафилактических
реакций в анамнезе.
Патогенез
- высвобождение гистамина при
ige-опосредованной дегра-нуляции тучных клеток приводит к расширению
периферических сосудов (прежде всего артериол), снижению
периферического сопротивления, депонированию крови на периферии
вследствие увеличения объёма периферического сосудистого русла и
падению ад
- в отличие от анафилактических, анафилактоидные
реакции развиваются под влиянием неиммунных активаторов тучных
клеток, например йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ, р-ров
декстранов, а также полимиксина, тубокурарина, опиатов, тиопентала,
пентами-дина, гидралазина, доксорубицина, стилбамидина и др.
клиническая картина - артериальная гипотёнзия, обморок,
шоковое состояние. интервал между появлением признаков шока и
контактом с аллергеном варьирует от нескольких секунд при инъекции
аллергена или укусе насекомого до 15-30 мин при пероральном
поступлении аллергена - тошнота, рвота, непроизвольное
мочеиспускание и/или дефекация
- повышение содержания гистамина
очень кратковременно и поэтому малоинформативно - увеличение
концентрации триптазы (фермент тучных клеток) - пик содержания
отмечают через 30-90 мин после начальных проявлений.
дифференциальный диагноз - анафилактические реакции, в
отличие от анафилактоидных, не развиваются после первого контакта с
веществом - вегетативно-сосудистые реакции (в отличие от анафилаксии
не проявляются тахикардией, гиперемией кожи, крапивницей,
ангионевротическим отёком, зудом и бронхоспазмом): бра-дикардия с
артериальной гипотёнзией - коллаптоидные состояния, связанные с
приёмом ганглиоблокаторов или других препаратов с гипотензивным
эффектом - феохромоцитома - у некоторых пациентов возможна
парадоксальная реакция, вызванная стимуляцией в2-адренорецепторов.
начальные проявления феохромоцитомы в этом случае - приступы
артериальной гипотёнзии, сопровождающейся тахикардией. крапивница,
ангионевротический отёк, бронхоспазм не возникают - карциноидный
синдром.
Лечение
тактика ведения. необходим
тщательный контроль жизненно важных показателей на протяжении всего
периода лечения и спустя несколько часов после купирования
анафилаксии. клинические симптомы могут рецидивировать в течение 24
ч.
- принципы - повышение периферического сопротивления
сосудов - восстановление оцк, нормализация кщс и поддержание функций
жизненно важных органов.
- госпитализация в отделение
интенсивной терапии и круглосуточное наблюдение показаны пациентам с
анафилаксией умеренной или тяжёлой степени, а также проживающим
вдали от медицинских учреждений. больным в стационаре продолжают
лечение антигистаминными препаратами и глюкокортикоидами в течение
72 ч. обязательный контроль функций почек (диурез, креатинин) для
ранней диагностики шоковой почки.
- пациентам с анафилаксией
от укусов насекомых после выписки показана специфическая
иммунотерапия (комплекс мероприятий, понижающих чувствительность
организма к аллергену путём предупреждения развития или торможения
иммунологических механизмов сенсибилизации; специфическая
гипосенсибилизация предусматривает выработку толерантности к
аллергену путём последовательного введения его микродоз в
увеличивающихся концентрациях).
- всем пациентам необходимо
приобрести набор для экстренного введения адреналина и уметь
пользоваться им. неотложная терапия
- мероприятия,
проводимые в обязательном порядке всем больным: - адреналин - при
нерезко выраженных реакциях -0,3-0,5 мл 0,1 % р-ра (детям 0,01 мл/кг
0,1 % р-ра) л/к. инъекцию можно повторить через 20-30 мин. при
развитии анафилаксии после инъекции в конечность следует наложить
жгут и ту же дозу адреналина ввести в место инъекции - при реакциях,
представляющих угрозу для жизни пациента, - 0,5 мл 0,1 % р-ра в 5 мл
40% р-ра глюкозы либо аналогичный объём норадреналина или 0,3 мл
мезатона (детям 0,05-0,1 мл/кг) в/в медленно; далее при
необходимости через каждые 5-10 мин. при невозможности введения в/в,
можно ввести эндотрахеально или внутрикостно - при неэффективности
адреналина: дофамин по 200 мг в 500 мл 5% р-ра глюкозы инфузатором
или в/в капельно, дозу (обычно 3-20 мкг/кг/мин) подбирают под
контролем ад; глюкагон по 50 мкг/кг в/в струйно в течение 2 мин или
по 5-15мкг/мин в/в капельно - при резистентной артериальной
гипотёнзии, вызванной сопутствующим лечение м в-адреноблокаторами.
- димедрол по 25-50 мг в/в (в/м или внутрь) немедленно и
затем через каждые 6 ч в течение 72 ч (детям по 1,25 мг/кг затем
через каждые 6 ч в течение 72 ч (детям по 1,25 мг/кг
до 25
мг). - циметидин (блокатор h2-рецепторов) по 300 мг в/ в в течение
3-5 мин (детям по 5-10 мг/кг) и затем по 400 мг 2 р/сут
внутрь.
- глюкокортикоиды - гидрокортизона
гемисукцинат по 250-500 мг в/в каждые 4-6 ч (по 4-8 мг/кг детям) или
- метилпреднизолон 40-125 мг (детям 1-2 мг/кг) в/в.
- при
развитии бронхоспазма - b2-адреномиметики ингаляционно или -
эуфиллин (см. астма бронхиальная).
- при судорожном
синдроме - противосудорожные средства. возрастные особенности. в
старших возрастных группах введение адреналина может усилить ишемию
миокарда или спровоцировать им у пациентов с ибс; тем не менее
адреналин считают препаратом выбора. при назначении димедрола и
циметидина следует учитывать их антихолинергические эффекты и
воздействие на цнс. беременность. адреналин и другие
сосудосуживающие вещества могут обусловить плацентарное
кровотечение.
Осложнения
- рецидив анафилактического шока
(при применении депо-препаратов, прежде всего бициллина) - шоковая
почка - шоковая печень - шоковое лёгкое.
Течение и прогноз
-
прогноз благоприятный при своевременном оказании неотложной помощи;
прогноз значительно ухудшается при введении адреналина позже 30 мин
после первых признаков анафилаксии - повторные эпизоды анафилаксии в
течение 2,5 лет возникают у 40% пациентов.
Профилактика
-
следует избегать приёма препаратов, вызвавших реакцию, а также
имеющих перекрёстные антигенные детерминанты, например пенициллины с
цефалоспоринами и карбапенемами, новокаин и сульфаниламидные
препараты - необходимо исключить на некоторое время назначение
опасных в плане анафилаксии препаратов (например, антибиотиков
пенициллинового ряда) - больной должен находиться рядом с
процедурным кабинетом в течение 30 мин после приёма препарата -
следует исключить назначение антибиотиков пенициллинового ряда
больным с атопическими заболеваниями - пациентам с анафилаксией на
укус насекомых не следует: - посещать места, где высока вероятность
контакта с насекомыми - ходить вне дома босиком - перед выходом на
улицу пользоваться сильно пахнущими веществами (лак для волос, духи,
одеколон и т.д.) - носить яркую цветастую одежду - находиться вне
дома без головного убора - больным необходимо: - иметь при себе
медицинский документ с информацией о диагнозе - при возможном
контакте с насекомыми (например, загородная прогулка) иметь при себе
набор с наполненным адреналином шприцем - обязательно наличие
противошокового набора и письменных инструкций по лечению
анафилактического шока в каждом процедурном кабинете - при
необходимости рентгеноконтрастного исследования следует подобрать
контрастное вещество с низкой осмотической активностью. если это
невозможно, то до исследования необходимо: - отменить
в-адреноблокаторы - пациентам с анафилакто-идными реакциями в
анамнезе необходимо профилактическое введение: - преднизолона 50 мг
внутрь (или метилпреднизолона 100 мг в/в) за 13, 6 и 1 ч до
процедуры - димедрола по 50 мг или - циметидина 300 мг или
ранитидина 50 мг за 13, 6 и 1 ч - при наличии у пациента
гиперчувствительности к латексу необходимо использовать перчатки,
системы для внутривенного введения жидкостей и другой медицинский
инструментарий, не содержащие латекса.