Медицинский сервер
На главную
главная       новости    поиск   каталог  
Новости
Заболевания
Фармацевтика
Психология
Юмор
Справочник
Каталог





Лейкоз острый. Описание заболевания: Лейкоз острый

острый лейкоз - злокачественное заболевание кроветворной системы; морфологический субстрат - властные клетки. частота. 13,2 случаев на 100000 населения среди мужчин и 7,7 случаев на 100 000 населения среди женщин. классификация и

Эпидемиология
. по цитохимическим исследованиям (определение ферментов, характерных для разных бласт-ных клеток) различают лимфобластные и миелобластные лейкозы. франко-американо-британская (fab) классификация основана на морфологии лейкемических клеток (строение ядра, соотношение размеров ядра и цитоплазмы)
- острый миелобластный (нелимфоб-ластный) лейкоз (омл)
- м0- без созревания клеток, миелогенная дифференцировка доказывается только иммунологически
- м, - без созревания клеток
- м2 - омл с дифференцировкой клеток
- м3- промиелоцитарный
- м4- миеломоноцитарный
- м5- моно-бластный лейкоз
- м6 - эритролейкоз
- м7 - мегакариобластный лейкоз
- острый лимфобластный лейкоз (олл)
- l, - без дифференцировки клеток (морфологически гомогенные клетки)
- l2 - с дифференцировкой клеток (морфологически гетерогенная популяция клеток)
- l3 - беркеттоподобные лейкозы
- недифференцируемый лейкоз - к этой категории относят лейкозы, клетки которых невозможно идентифицировать как миелобластные или лимфобластные (ни химическими, ни иммунологическими методами)
- миелопоэтическая дисплазия
- рефрактерная анемия без бластоза (в костном мозге бласты
- промиелоциты <10%)
- рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты
- промиелоциты 10-30%). иммуногистохимическое исследование (определение клеточного фенотипа) необходимо для уточнения иммунологического варианта лейкоза, влияющего на схему лечения и клинический прогноз
- острый лимфобластный лейкоз (247640, р, мутация соматических клеток) - 85% всех случаев диагностируют у детей, составляя до 90% всех лейкозов детского возраста. у взрослых развивается достаточно редко. цитохимические реакции - положительная на терминальную дезоксинуклеотидил трансферазу, отрицательные на миелопероксидазу, гликоген. использование маркёров клеточной мембраны позволило выделить подвиды
- в-клеточные (75% всех случаев) с отсутствием розеткообразования
- т-клеточные
- реже -другие варианты. дифференциальная диагностика подвидов важна для прогноза, т.к. т-клеточные варианты плохо поддаются лечению


- острый миелобластный лейкоз (острая гранулоцитарная лейкемия, острая миелоцитарная лейкемия) чаще возникают у взрослых, подтип зависит от уровня дифференцировки клеток. в большинстве случаев миелобластный клон клеток происходит из стволовых кроветворных клеток, способных к множественной дифференцировке в колониеобразующие единицы гранулоцитов, эритроцитов, макрофагов или мегакариоцитов, поэтому у большинства больных злокачественные клоны не имеют признаков лимфоидных или эритроидных ростков
- омл наблюдают наиболее часто; имеет четыре варианта (м0 - м3)
- mo и м1 - острый без дифференцировки клеток


- м2 - острый с дифференцировкой клеток
- м3 - промиелобласт-ный лейкоз, характеризуется наличием аномальных промиелоцитов с гигантскими гранулами; часто сочетается с двс, обусловленным

тромбопластическим эффектом гранул, что подвергает сомнению целесообразность применения гепарина при терапии. прогноз при м:, более благоприятен, чем при м0-м,
- миеломонобластный и монобластный лейкозы (соответственно м4 и м5) характеризуются преобладанием неэритроидных клеток типа монобластов. м< и м5 составляют 5-10% всех случаев острых миелобластных лейкозов. частый признак - образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающий 50-100х109/л. чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов
- эрит-ролейкоз (мв). вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже
- мегакариобластный лейкоз (м7) - редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). плохо поддаётся терапии. прогноз неблагоприятный.



Патогенез
обусловлен пролиферацией опухолевых клеток в костном мозге и их метастазированием в различные органы. угнетение нормального кроветворения связано с двумя основными факторами


- повреждение и вытеснение нормального ростка кроветворения низкодифференцированными лейкемическими клетками
- выработка властными клетками ингибиторов, подавляющих рост нормальных кроветворных клеток.

клиническая картина острых лейкозов определяется степенью инфильтрации костного мозга бластными клетками и угнетения ростков кроветворения
- угнетение костномозгового кроветворения
- анемический синдром (миелофтизная анемия)
- геморрагический диатез (вследствие тромбоцитопении отмечают кожные геморрагии - петехии, экхимозы; кровотечения из слизистых оболочек - носовые кровотечения, внутренние кровотечения)
- инфекции (нарушение функции лейкоцитов)
- лимфопролиферативный синдром
- гепа-тоспленомегалия
- увеличение лимфатических узлов
- гиперпластический синдром
- боли в костях
- поражения кожи (лейкемиды), мозговых оболочек (нейролейкоз) и внутренних органов
- интоксикационный синдром
- снижение массы тела
- лихорадка
- гипергидроз
- выраженная слабость.

диагноз острого лейкоза подтверждают наличием бластов в костном мозге. для идентификации подтипа лейкоза применяют гистохимические, иммунологические и цитогенетические

Методы исследования
.

лабораторная диагностика
- панцитопения при увеличении бластных форм (в 50% случаев -- гиперлейкоцитоз)
- гиперурикемия вследствие ускоренного жизненного цикла клеток
- гипофибри-ногенемия и повышение содержания продуктов разрушения фибрина вследствие сопутствующего двс.

влияние лекарственных препаратов. глюкокортикоиды не следует назначать до постановки окончательного диагноза. высокая чувствительность к преднизолону бластных клеток приводит к их разрушению и трансформации, затрудняющим диагностику.


Лечение
комплексное; цель - достижение полной ремиссии.


- химиотерапия состоит из нескольких этапов
- индукция ремиссии
- при олл - одна из схем: комбинации винкри-стина в/в еженедельно, преднизолона внутрь ежедневно, даунорубицина (рубомицина гидрохлорид) и l-аспарагиназы в течение 1-2 мес непрерывно
- при остром миелобластном лейкозе - сочетание цитарабина в/в капельно или п/к каждые 12 ч в течение 6-7 дней, даунорубицина (рубо-

мицина гидрохлорид) в/в в течение 3 дней, иногда в сочетании с тиогуанином. более интенсивная постиндукционная химиотерапия, уничтожающая оставшиеся лейкозные клетки, увеличивает длительность ремиссии
- консолидация ремиссии: продолжение системной химиотерапии и профилактика
нейролейкоза при олл (эндолюмбальное введение метотрексата при олл в сочетании с лучевой терапией на головной мозг с захватом сегментов с1-с2 спинного мозга)
- поддерживающая терапия: периодические курсы реиндукции ремиссии.


- трансплантация костного мозга - метод выбора при острых миелобластных лейкозах и при рецидивах всех острых лейкозов. главное условие для проведения трансплантации - полная клинико-гематологическая ремиссия (бластов в костном мозге <5%, отсутствие абсолютного лимфоцитоза). перед операцией можно провести химиотерапию в сверхвысоких дозах, изолированно или в сочетании с лучевой терапией (с целью полного уничтожения лейкозных клеток)
- оптимальный донор - однояйцевый близнец или сибс; чаще используют доноров с 35% совпадением по аг hla. при отсутствии совместимых доноров используют аутотрансплантацию костного мозга, взятого в период ремиссии
- главное осложнение - реакция трансплантат против хозяина. развивается вследствие пересадки т-лимфоцитов донора, распознающих аг реципиента как чужеродные и вызывающих иммунную реакцию против них. острая реакция развивается в течение 20-100 дней после трансплантации, отсроченная - через 6-12 мес
- основные органы-мишени - кожа (дерматит), жкт (диарея) и печень (токсический гепатит)
- лечение
длительное, обычно ограничено назначением комбинаций преднизолона, циклоспорина и малых доз азатиоприна
- на течение посттрансплантационного периода влияют также подготовительные схемы лечения, развитие интерстициальной пневмонии, отторжение трансплантата (редко).


- заместительная терапия
- трансфузия эритроцитарной массы. показания: нb ниже 70 г/л при клинических проявлениях анемии, перед предстоящим введением цитостатиков. при компенсированном состоянии больного следует ограничить показания к заместительной терапии, во избежание заражения посттрансфузионным гепатитом и нежелательной сенсибилизации
- трансфузия свежей тромбоцитарной массы (снижает риск кровотечений). показания: содержание тромбоцитов менее 20х109/л; геморрагический синдром при содержании тромбоцитов менее 50х109/л.


- профилактика
инфекций - главное условие выживания пациентов с нейтропенией, возникшей вследствие химиотерапии
- полная изоляция пациента
- строгий санитарно-дезинфекционный режим - частые влажные уборки (до 4-5 р/сут), проветривание и кварцевание палат; использование одноразового инструментария, стерильной одежды медицинского персонала
- профилактическое применение антибиотиков, противовирусных препаратов (при количестве сегментоядерных нейтрофилов <0,5х109/л показана профилактика
пневмоцистной пневмонии)
- при повышении температуры тела проводят клиническое и бактериологическое исследования и немедленно начинают


Лечение
комбинациями бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия: цефалоспоринов, аминогликозидов (тобрамицин) и полусинтетических пенициллинов
- при вторичных подъёмах температуры тела, возникших после лечения антибиотиками широкого спектра действия, эмпирически применяют противогрибковые средства (амфотери-цин в)
- для профилактики и лечения нейтропении можно назначить молграмостим.

прогноз
- прогноз у детей с острым лимфолейкозом хороший: у 95% и более наступает полная ремиссия. у 70-80% больных проявлений болезни нет в течение 5 лет, их считают излечившимися. при возникновении рецидива в большинстве случаев можно достичь второй полной ремиссии. больные со второй ремиссией - кандидаты на трансплантацию костного мозга с вероятностью долговременного выживания в 35-65% случаев
- прогноз у больных острым миелобластным лейкозом неблагоприятный. у 75% больных, получающих адекватное лечение
с использованием современных химиотерапев-тических схем, достигают полной ремиссии, 25% больных погибают (длительность ремиссии - 12-18 мес). есть сообщения об излечении в 20% случаев при продолжении интенсивной терапии после ремиссии. больным моложе 30 лет после достижения первой полной ремиссии можно проводить трансплантацию костного мозга. у 50% молодых больных, подвергшихся аллогенной трансплантации, развивается длительная ремиссия. обнадёживающие результаты получены и при пересадках аутологичного костного мозга. возрастные особенности
- дети лучше поддаются лечению


- пожилые. снижена толерантность к аллогенному костному мозгу. максимальный возраст для трансплантации - 50 лет. аутологичную трансплантацию можно проводить пациентам старше 50 лет при отсутствии органных поражений и общем соматическом благополучии.
- пожилые. снижена толерантность к аллогенному костному мозгу. максимальный возраст для трансплантации - 50 лет. аутологичную трансплантацию можно проводить пациентам старше 50 лет при отсутствии органных поражений и общем соматическом благополучии.

см. также лейкоз, рис. 1-8-1-12

сокращения
- олл - острый лимфобластный лейкоз
- омл -острый миелобластный лейкоз

мкб
- с91 лимфоидный лейкоз
- с92 миелоидный лейкоз
- с93 миелоцитарный лейкоз
- с94 другой лейкоз уточнённого клеточного типа
>

Препараты, применяемые при лечении заболевания: Лейкоз острый.

L - аспарагиназаМедротестрона пропионатТамоксифен
АминоглютетимидМеркаптопуринТиогуанин
Бендамустина гидрохлоридМетотрексатТиофосфамид
БензотэфМиелобромолТоремифен
Блеомицетина гидрохлоридМиелосанФлутамид
БлеомицинМитоксантронФопурин
БрунеомицинМитомицинФосфемид
ВинкристинНитрозометилмочевинаФосфэстрол
ГексафосфамидОливомицинФотрин
ГестоноронкапроатПафенцилФторафур
ГидроксимочевинаПлатинФторбензотэф
ДакарбазинПодофиллинФторурацил
ДактиномицинПолиэстрадиол - фосфатХлодитан
ДегранолПродиминХлорбутин
ДипинПрокарбазинХлортрианизен
Доксорубицина гидрохлоридПролотестонЦиклофосфан
ДопанПроспидинЦипротеронацетат
ИмифосРеумицинЦисплатин
КарминомицинРозевинЦитарабин
КолхаминРубомицина гидрохлоридЭмбихин
ЛофеналСарколизинЭстрацит
Мазь колхаминовая 0,5 %СпироброминЭтопозид
Медроксипрогестерона ацетат

© 2005 - 2018 Больничка.Ру