Лейкоз острый. Описание заболевания: Лейкоз острый
острый лейкоз -
злокачественное заболевание кроветворной системы; морфологический
субстрат - властные клетки. частота. 13,2 случаев на 100000
населения среди мужчин и 7,7 случаев на 100 000 населения среди
женщин. классификация и
Эпидемиология . по цитохимическим
исследованиям (определение ферментов, характерных для разных
бласт-ных клеток) различают лимфобластные и миелобластные лейкозы.
франко-американо-британская (fab) классификация основана на
морфологии лейкемических клеток (строение ядра, соотношение размеров
ядра и цитоплазмы) - острый миелобластный (нелимфоб-ластный) лейкоз
(омл) - м0- без созревания клеток, миелогенная дифференцировка
доказывается только иммунологически - м, - без созревания клеток -
м2 - омл с дифференцировкой клеток - м3- промиелоцитарный - м4-
миеломоноцитарный - м5- моно-бластный лейкоз - м6 - эритролейкоз -
м7 - мегакариобластный лейкоз - острый лимфобластный лейкоз (олл) -
l, - без дифференцировки клеток (морфологически гомогенные клетки) -
l2 - с дифференцировкой клеток (морфологически гетерогенная
популяция клеток) - l3 - беркеттоподобные лейкозы -
недифференцируемый лейкоз - к этой категории относят лейкозы, клетки
которых невозможно идентифицировать как миелобластные или
лимфобластные (ни химическими, ни иммунологическими методами) -
миелопоэтическая дисплазия - рефрактерная анемия без бластоза (в
костном мозге бласты - промиелоциты <10%) - рефрактерная анемия с
бластозом (в костном мозге бласты - промиелоциты 10-30%).
иммуногистохимическое исследование (определение клеточного фенотипа)
необходимо для уточнения иммунологического варианта лейкоза,
влияющего на схему лечения и клинический прогноз - острый
лимфобластный лейкоз (247640, р, мутация соматических клеток) - 85%
всех случаев диагностируют у детей, составляя до 90% всех лейкозов
детского возраста. у взрослых развивается достаточно редко.
цитохимические реакции - положительная на терминальную
дезоксинуклеотидил трансферазу, отрицательные на миелопероксидазу,
гликоген. использование маркёров клеточной мембраны позволило
выделить подвиды - в-клеточные (75% всех случаев) с отсутствием
розеткообразования - т-клеточные - реже -другие варианты.
дифференциальная диагностика подвидов важна для прогноза, т.к.
т-клеточные варианты плохо поддаются лечению
- острый
миелобластный лейкоз (острая гранулоцитарная лейкемия, острая
миелоцитарная лейкемия) чаще возникают у взрослых, подтип зависит от
уровня дифференцировки клеток. в большинстве случаев миелобластный
клон клеток происходит из стволовых кроветворных клеток, способных к
множественной дифференцировке в колониеобразующие единицы
гранулоцитов, эритроцитов, макрофагов или мегакариоцитов, поэтому у
большинства больных злокачественные клоны не имеют признаков
лимфоидных или эритроидных ростков - омл наблюдают наиболее часто;
имеет четыре варианта (м0 - м3) - mo и м1 - острый без
дифференцировки клеток
- м2 - острый с дифференцировкой
клеток - м3 - промиелобласт-ный лейкоз, характеризуется наличием
аномальных промиелоцитов с гигантскими гранулами; часто сочетается с
двс, обусловленным
тромбопластическим эффектом гранул, что
подвергает сомнению целесообразность применения гепарина при
терапии. прогноз при м:, более благоприятен, чем при м0-м, -
миеломонобластный и монобластный лейкозы (соответственно м4 и м5)
характеризуются преобладанием неэритроидных клеток типа монобластов.
м< и м5 составляют 5-10% всех случаев острых миелобластных
лейкозов. частый признак - образование внекостномозговых очагов
кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз,
превышающий 50-100х109/л. чувствительность к терапии и выживаемость
ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов -
эрит-ролейкоз (мв). вариант острого миелобластного лейкоза,
сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных
предшественников; характерно наличие аномальных бластных
ядросодержащих эритроцитов. эффективность лечения эритролейкоза
сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже -
мегакариобластный лейкоз (м7) - редкий вариант, сочетающийся с
фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). плохо поддаётся
терапии. прогноз неблагоприятный.
Патогенез обусловлен
пролиферацией опухолевых клеток в костном мозге и их
метастазированием в различные органы. угнетение нормального
кроветворения связано с двумя основными факторами
-
повреждение и вытеснение нормального ростка кроветворения
низкодифференцированными лейкемическими клетками - выработка
властными клетками ингибиторов, подавляющих рост нормальных
кроветворных клеток.
клиническая картина острых лейкозов
определяется степенью инфильтрации костного мозга бластными клетками
и угнетения ростков кроветворения - угнетение костномозгового
кроветворения - анемический синдром (миелофтизная анемия) -
геморрагический диатез (вследствие тромбоцитопении отмечают кожные
геморрагии - петехии, экхимозы; кровотечения из слизистых оболочек -
носовые кровотечения, внутренние кровотечения) - инфекции (нарушение
функции лейкоцитов) - лимфопролиферативный синдром -
гепа-тоспленомегалия - увеличение лимфатических узлов -
гиперпластический синдром - боли в костях - поражения кожи
(лейкемиды), мозговых оболочек (нейролейкоз) и внутренних органов -
интоксикационный синдром - снижение массы тела - лихорадка -
гипергидроз - выраженная слабость.
диагноз острого лейкоза
подтверждают наличием бластов в костном мозге. для идентификации
подтипа лейкоза применяют гистохимические, иммунологические и
цитогенетические
Методы исследования .
лабораторная
диагностика - панцитопения при увеличении бластных форм (в 50%
случаев -- гиперлейкоцитоз) - гиперурикемия вследствие ускоренного
жизненного цикла клеток - гипофибри-ногенемия и повышение содержания
продуктов разрушения фибрина вследствие сопутствующего двс.
влияние лекарственных препаратов. глюкокортикоиды не следует
назначать до постановки окончательного диагноза. высокая
чувствительность к преднизолону бластных клеток приводит к их
разрушению и трансформации, затрудняющим диагностику.
Лечение комплексное; цель - достижение полной ремиссии.
- химиотерапия состоит из нескольких этапов - индукция
ремиссии - при олл - одна из схем: комбинации винкри-стина в/в
еженедельно, преднизолона внутрь ежедневно, даунорубицина
(рубомицина гидрохлорид) и l-аспарагиназы в течение 1-2 мес
непрерывно - при остром миелобластном лейкозе - сочетание цитарабина
в/в капельно или п/к каждые 12 ч в течение 6-7 дней, даунорубицина
(рубо-
мицина гидрохлорид) в/в в течение 3 дней, иногда в
сочетании с тиогуанином. более интенсивная постиндукционная
химиотерапия, уничтожающая оставшиеся лейкозные клетки, увеличивает
длительность ремиссии - консолидация ремиссии: продолжение системной
химиотерапии и профилактика нейролейкоза при олл (эндолюмбальное
введение метотрексата при олл в сочетании с лучевой терапией на
головной мозг с захватом сегментов с1-с2 спинного мозга) -
поддерживающая терапия: периодические курсы реиндукции ремиссии.
- трансплантация костного мозга - метод выбора при острых
миелобластных лейкозах и при рецидивах всех острых лейкозов. главное
условие для проведения трансплантации - полная
клинико-гематологическая ремиссия (бластов в костном мозге <5%,
отсутствие абсолютного лимфоцитоза). перед операцией можно провести
химиотерапию в сверхвысоких дозах, изолированно или в сочетании с
лучевой терапией (с целью полного уничтожения лейкозных клеток) -
оптимальный донор - однояйцевый близнец или сибс; чаще используют
доноров с 35% совпадением по аг hla. при отсутствии совместимых
доноров используют аутотрансплантацию костного мозга, взятого в
период ремиссии - главное осложнение - реакция трансплантат против
хозяина. развивается вследствие пересадки т-лимфоцитов донора,
распознающих аг реципиента как чужеродные и вызывающих иммунную
реакцию против них. острая реакция развивается в течение 20-100 дней
после трансплантации, отсроченная - через 6-12 мес - основные
органы-мишени - кожа (дерматит), жкт (диарея) и печень (токсический
гепатит) - лечение длительное, обычно ограничено назначением
комбинаций преднизолона, циклоспорина и малых доз азатиоприна - на
течение посттрансплантационного периода влияют также
подготовительные схемы лечения, развитие интерстициальной пневмонии,
отторжение трансплантата (редко).
- заместительная терапия -
трансфузия эритроцитарной массы. показания: нb ниже 70 г/л при
клинических проявлениях анемии, перед предстоящим введением
цитостатиков. при компенсированном состоянии больного следует
ограничить показания к заместительной терапии, во избежание
заражения посттрансфузионным гепатитом и нежелательной
сенсибилизации - трансфузия свежей тромбоцитарной массы (снижает
риск кровотечений). показания: содержание тромбоцитов менее
20х109/л; геморрагический синдром при содержании тромбоцитов менее
50х109/л.
- профилактика инфекций - главное условие
выживания пациентов с нейтропенией, возникшей вследствие
химиотерапии - полная изоляция пациента - строгий
санитарно-дезинфекционный режим - частые влажные уборки (до 4-5
р/сут), проветривание и кварцевание палат; использование
одноразового инструментария, стерильной одежды медицинского
персонала - профилактическое применение антибиотиков,
противовирусных препаратов (при количестве сегментоядерных
нейтрофилов <0,5х109/л показана профилактика пневмоцистной
пневмонии) - при повышении температуры тела проводят клиническое и
бактериологическое исследования и немедленно начинают
Лечение комбинациями бактерицидных антибиотиков широкого
спектра действия: цефалоспоринов, аминогликозидов (тобрамицин) и
полусинтетических пенициллинов - при вторичных подъёмах температуры
тела, возникших после лечения антибиотиками широкого спектра
действия, эмпирически применяют противогрибковые средства
(амфотери-цин в) - для профилактики и лечения нейтропении можно
назначить молграмостим.
прогноз - прогноз у детей с острым
лимфолейкозом хороший: у 95% и более наступает полная ремиссия. у
70-80% больных проявлений болезни нет в течение 5 лет, их считают
излечившимися. при возникновении рецидива в большинстве случаев
можно достичь второй полной ремиссии. больные со второй ремиссией -
кандидаты на трансплантацию костного мозга с вероятностью
долговременного выживания в 35-65% случаев - прогноз у больных
острым миелобластным лейкозом неблагоприятный. у 75% больных,
получающих адекватное лечение с использованием современных
химиотерапев-тических схем, достигают полной ремиссии, 25% больных
погибают (длительность ремиссии - 12-18 мес). есть сообщения об
излечении в 20% случаев при продолжении интенсивной терапии после
ремиссии. больным моложе 30 лет после достижения первой полной
ремиссии можно проводить трансплантацию костного мозга. у 50%
молодых больных, подвергшихся аллогенной трансплантации, развивается
длительная ремиссия. обнадёживающие результаты получены и при
пересадках аутологичного костного мозга. возрастные особенности -
дети лучше поддаются лечению
- пожилые. снижена
толерантность к аллогенному костному мозгу. максимальный возраст для
трансплантации - 50 лет. аутологичную трансплантацию можно проводить
пациентам старше 50 лет при отсутствии органных поражений и общем
соматическом благополучии.
- пожилые. снижена толерантность к аллогенному
костному мозгу. максимальный возраст для трансплантации - 50 лет.
аутологичную трансплантацию можно проводить пациентам старше 50 лет
при отсутствии органных поражений и общем соматическом благополучии.
