криптококкоз - оппортунистический диссеминированный микоз,
характеризующийся поражением цнс, реже лёгких, кожи, слизистых
оболочек; редко развивается у людей с нормальным иммунитетом.
криптококкозный менингит - одно из наиболее характерных проявлений
спида у вич-инфици-рованных пациентов.
частота. 5-8%
оппортунистических инфекций у вич-инфицирован-ных больных.
Этиология . дрожжевые грибы рода cryptococcus, наиболее часто
встречаемый возбудитель - cryptococcus neoformans (реже
-cryptococcus laurentii).
Эпидемиология
- cryptococcus
neoformans выделяют повсеместно из птичьего помёта и гнёзд, в первую
очередь у голубей - возбудитель присутствует в почве, загрязнённой
птичьим помётом (возможно искусственное заражение почвы при
использовании помёта в качестве органического удобрения) - птицы
криптококкозом не болеют
- путь передачи - воздушно-пылевой
- передача возбудителя от человека человеку не обнаружена -
заболевание чаще регистрируют у мужчин (3:1).
факторы риска.
иммунодефицитные состояния - спид, лейкемии, болезнь ходжкена,
нарушения обменных процессов, состояния после трансплантации органов
и длительного приёма цитостатиков или глюкокортикоидов.
Патоморфология
- первичный очаг воспаления в лёгких с
возможным вовлечение м бронхопульмональных лимфатических узлов -
образующиеся гранулёмы могут подвергаться творожистому некрозу с
формированием полостей - при менингитах отмечают образование
слизеподобного экссудата.
клиническая картина
-
лёгочная (первичная) форма часто протекает бессимптомно (32%
больных), либо её проявления незначительны и не требуют специальной
противогрибковой терапии. 54% боль-
ных жалуются на
лихорадку, кашель с мокротой и, реже, кровохарканье.
-
диссеминированная форма развивается у лиц с иммуноде-фицитными
состояниями. возможны поражения сердца, костей, почек и
надпочечников, глаз, предстательной железы и лимфатических узлов. у
5-10% больных отмечают безболезненные кожные образования в виде
эритематозных папул, везикул, пятен или язв.
-
криптококковый менингит (80% случаев наблюдают у вич-инфицированных
больных) - медленное развитие и отсутствие специфических симптомов в
начальной стадии - перемежающиеся головные боли, возрастающие по
интенсивности, с локализацией в лобной и височной областях (80-95%
всех больных) - головокружение, нарушения зрения, повышенная
возбудимость, лихорадка (60-80% больных) - эпилептические припадки
или очаговые неврологические симптомы при наличии гранулём
(криптококкбм) в мозговой ткани - расстройства сознания (через
недели или месяцы после начала) - клиническая картина менингита
(отсутствует у 80% пациентов) - высокая температура тела, ригидность
затылочных мышц, судорожные припадки.
лабораторные
исследования - микроскопия. возбудитель обнаруживают во влажных
мазках смж, плазмы и мочи, окрашенных тушью. характерный
симптомокомплекс, обнаружение капсулирован-ных дрожжевых клеток в
образцах, выявление cryptococcus neoformans в гистопатологических
препаратах, окрашенных муцикармйном, -основание для предварительного
диагноза - выделение возбудителя проводят посевом образцов (смж,
мокрота, кровь, моча) на микологические среды (без циклогексимида);
колонии вырастают в течение 1-5 сут - серологические исследования
проводят при отрицательных результатах посевов либо для уточнения
диагноза - реакция латекс-агглютинации с сывороткой, смж и мочой;
возможны ложноположительные (при наличии рф) и ложноотрицательные
результаты. аг криптококков обнаруживают в смж в 95% случаев,
подтверждённых выделением возбудителя.
специальные
исследования - поясничная пункция. у больных, не страдающих
вич-инфекцией, наблюдают повышенное давление на входе; в смж -
увеличение содержания белка, пониженный уровень глюкозы и
лимфоцитарный плеоцитоз. у больных вич-инфекцией -минимальный
плеоцитоз, нормальные концентрации белка и глюкозы
- мрт/кт
головного мозга - обнаруживают локальные крипто-коккомы -
рентгенография грудной клетки - обнаруживают инфильтраты,
опухолевидные образования (с редкими полостями), милиарное
распространение процесса, лимфаденопатию (10%), плевральный выпот
(менее чем в 5% случаев) - биопсия поражённых участков кожи.
дифференциальный диагноз - токсоплазмоз - лимфома - прогрессирующая
многоочаговая лейкоэнцефалопатия - герпетический энцефалит - прочие
грибковые заболевания - туберкулёз - гистоплазмоз
- амфотерицин в по 0,5-1,0
мг/кг/сут в/в - до клинического улучшения (2-3 нед), затем
флуконазол (400мг/сут внутрь); длительность лечения - 8 нед, или
- флуконазол по 400 мг/сут внутрь или в/в до клинического
улучшения, затем 200-400 мг/сут в течение 10-12 нед.
-
флуконазол по 400 мг/сут внутрь или в/в до клинического улучшения,
затем 200-400 мг/сут в течение 10-12 нед.
- итраконазол по
200 мг 2 р/сут - вместо флуконазола.
- при повышении вчд -
ацетазоламид (диакарб), маннитол (маннит) или глюкокортикоиды.
Меры предосторожности
- амфотерицин в может вызвать почечную
недостаточность, гипокалиемию, гипомагниемию, а во время введения -
лихорадку, озноб, головную боль. для профилактики лихорадки
применяют дифенгидрамин (димедрол), ацетаминофен (парацетамол); для
снижения вероятности развития флебита к р-ру амфотерицина в
добавляют 500 ед гепарина и 50 мг гидрокортизона
- при
беременности противопоказано назначение амфотерицина; исключение -
криптококковый менингит.
- достоверные статистические данные по выживаемости
отсутствуют
- возможны частые рецидивы (в 50% случаев у
больных со спидом в течение 1 года).
Профилактика
- следует
избегать использования перин и подушек с птичьем пухом - у пациентов
с содержанием с04 - -клеток <50/мкм проводят профилактику
флуконазолом (200 мг/сут), что уменьшает заболеваемость, но не
влияет на смертность пациентов.
